臺北醫學大學人體研究處 - IRB 申請表單下載

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首頁聯合人體研究倫理委員會申請表單下載繳交期中報告（展延）

TMU-JIRB

聯合人體研究倫理委員會

展開選單

2024-12-25

申請表單下載

繳交期中報告（展延）

送審注意事項

一、IRB編號為「N」開頭之計畫，請至「臺北醫學大學試驗計畫追蹤管理資訊系統（TMU-eJIRB）」進行線上申請，不需繳交紙本報告。
二、IRB編號非「N」開頭之計畫，請依下列項目繳交紙本報告：

送件資料請以PDF電子檔型式。
請由計畫主持人的電子郵件寄送至tmujirb@gmail.com，並副本給所有團隊成員。
信件主旨為「TMU-JIRB編號XXXX-期中報告」，例如：TMU-JIRB編號201201001-期中報告。

案件審查費

請依公告標準繳費：https://ohr.tmu.edu.tw/zh-Hant/news/367

送審資料

1	【收件表單】
2	【送審資料清單】
3	【計畫書摘要】 ※本會核准之制式格式中文摘要。
4	【期中報告表】 ※請於收錄個案描述欄位內，填寫本次期中報告所納入之受試者資料。
5	【期中報告審查意見表】
6	【經TMU-JIRB核准之空白受試（訪、檢）者同意書】 ※若曾修正，請附歷次核准版本。
7	【此次期中報告期間之受試（訪、檢）者同意書簽名頁影本】影本需同時呈現受試者簽名和主持人簽名部份,並編號 20份以下請全附，21~100份請附前20份及剩餘同意書每10份抽1份（ex.No.01~20,21,31,41...91）。 101~500份請附前20份及剩餘同意書每20份抽1份（ex.No.01~20,21,41,61...481）。 501~100份請附前20份及剩餘同意書每50份抽1份（ex.No.01~20,51,101,151...951）。若1000份以上請附前20份及剩餘同意書每100份抽1份（ex.No.01~20,101,201,301...）。 ※必要時請檢附病歷標註頁影本。
8	【嚴重不良反應記錄】
9	【顯著財務利益暨非財務關係申報表】配合AAHRPP評鑑，研究團隊所有成員（包含主持人/共同主持人/協同主持人/研究團隊成員等）皆需個別填寫顯著財務利益暨非財務關係申報說明及申報表。申報期間係申報"過去1年"，即申報日（即簽名日）往前回溯12個月（送件日期回溯12個月），且簽名日期不應早於申報期間。每份申報表Ｃ欄下方主持人聲明處皆需由主持人簽名確認，主持人簽名確認日期不應早於申報日期，並請繳交正本。 ※申報期間之結束日期請以距離送審時間不超過2週為原則。
10	【試驗/研究歷次核准函】
11	【其他】 ※如多年期計畫管理費繳費收據等。

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TMU-JIRB Form016送審資料清單20230801
TMU-JIRB Form019期中報告表20230801
TMU-JIRB Form033期中報告審查意見表20230801
TMU-JIRB Form104顯著財務利益暨非財務關係申報說明及申報表(適用試驗研究人員)20230801
TMU-JIRB 收件表單 (cover page)

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